중국 송나라때 저공이라는 사람이 원숭이를 키우는데 식량이 모자라서 원숭이에게 주는 도토리를 아침에 3개를 주고 저녁에 4개를 준다고 하자 원숭이들이 화를 내서 그러면 아침에 4개를 주고 저녁에 3개를 준다고 하니 모두 만족해했다는 조삼모사(朝三暮四)는 익히 아는 고사성어이다.
금년 들어 메디케어와 관련하여 문의가 가끔 있는데 처방약 보험관련 사항이 가장 많은 것 같다. 그 중 하나는 가입자가 어떠한 변경신청을 한 적도 없는데 왜 처방약 보험료가 많이 올랐냐는 것이다. 약 ＄20 정도 하던 것이 ＄60 정도로 3배가 올랐다는 것이다. 관련사항을 확인해 보니 조삼모사와 같은 생각이 들어서 소개해 보고자 한다.

처방약 보험이나 메디케어 어드밴티지 보험은 기본적으로 한번 등록하면 계약기간이 1년이다. 따라서 다음해에는 대부분 자동으로 갱신되는데 어떤 경우에는 자동차 모델처럼 매년 차종은 그대로 있으면서 연식만 변경하는 것같이 플랜이름은 그대로 있으면서 플랜의 식별부호만 변경하는 경우가 있고 어떤 경우에는 아예 플랜이름이 변경되는 경우가 있다.
그리고 베네핏과 보험료도 대부분 전년도와 정확하게 일치하지는 않는다. 처방약 플랜은 전년도 플랜과 가장 유사한 플랜으로 자동 갱신되는데 위의 문의된 사례와 같이 보험료가 많이 인상된 경우도 있다.

보험회사는 대개 2-3개의 처방약 플랜을 공급한다. 같은 플랜이라 할지라도 보험료는 주마다 카운티마다 다르지만 이곳 북부 버지니아의 경우 ＄10에서 ＄100 정도로 분포되어 있다. 이 가격의 범위 내에서 보통 3개의 플랜이 있는데 플랜별로 커버하는 처방약의 목록(Formulary)이 다르다. 구체적으로 플랜별로 커버하는 약의 종류도 다르고 같은 약이라 할지라도 플랜별로 등급(Tier)도 다른 경우가 있다.
한 가지 흥미로운 것은 보험료가 비싼 플랜이라 해서 커버하는 처방약의 종류가 많은 것도 아니다. 그렇지만 같은 처방약이라면 보험료가 비싼 플랜의 등급(Tier)이 낮다는 점, 즉 약값이 싼 경우가 많다.

처방약 플랜에는 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)가 정하는 디덕터블이 ＄480이 있는데 항상 적용되는 것이 아니고 3개의 플랜 중 보험료가 비싼 플랜은 이 디덕터블이 없는 경우가 많고 보험료가 중간인 플랜은 1,2등급(Tier1, 2) 의 약에만 디덕터블이 없고 보험료가 싼 플랜은 낮은 등급(Tier 1)에만 디덕터블을 적용하는 플랜이 일반적이다. 특히 2022년 플랜에서 이 현상이 두드러지게 보인다.
따라서 현재 복용하고 있는 약이 모두 1등급의 약만으로 구성되어 있다면 보험료가 싼 플랜이 가장 좋지만 추가적인 처방약을 복용할 필요가 생겼는데 그 약이 높은 등급에 해당된다면 결국 처방약 값의 절약 부분은 모두 소급해서 지불해야 하는 결과가 될 수 있다.

이러한 부분이 조삼모사를 연상케한다. 결국 처방약 보험은 보험료와 그리고 현재 복용하고 있는 약을 모두 고려하여 선택해야 한다는 것이다.
해당 보험회사에서는 매년 정기 등록 및 변경기간(AEP, 10/15-12/7) 이전에 변경되는 내용을 우편으로 모든 가입자에게 통보하는데 이런 경우에는 베니핏과 보험료 그리고 복용하고 있는 약을 비교 검토한 후 필요에 따라 다른 플랜으로 변경해야 한다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>