국력이 세계 최강이며 선진국이라는 미국에서 질환이 있는 일반 서민에게 은퇴 후 가장 큰 지출항목을 꼽으라면 그 중 하나가 처방약 값이 아닌가 싶다.
왜냐하면 보험을 가입해도 가입자 부담이 항상 있기 때문이다. 특별히 65세 이후 브랜드나 특별한 처방약을 계속 먹어야 하는 경우가 있는데 워낙 약값도 비싸고 비용체계는 어찌 그리 복잡한지 모르겠다.
정말 가수 나훈아의 “세상이 왜 이래?”가 아니라 “약 값이 왜 이래?”라고 할 정도이다. 정말 전문가들조차도 난해한 부분이 있어서 몇 차례에 걸쳐서 설명하고자 한다.

처방약 값은 2가지 기준이 동시에 적용된다. 하나는 CMS(Center for Medicare and Medicaid Service)의 4단계 기준이고 또 다른 하나는 보험회사의 처방약 플랜의 Tier (T1-T5)에 따른 약값 기준이다.
CMS는 매년 처방약 값 기준을 매년 발표하는데 4단계로 분류된다. 이와 관련된 대상은 정부, 보험회사, 제약회사, 그리고 메디케어 수혜자들이다.
먼저 제1단계는 최초 디덕터블 단계(Initial Deductible) 이다. 2021년 기준 ＄445로 정해져있으며 소비자가 처방약 값으로 이 금액만큼 소비할 때까지는 본인이 모두 지불해야 한다.

다만 복제약 또는 일반약(Generic; T1, T2)인 경우에는 보험회사에 따라서 이 디덕터블이 없고 플랜이 정한 코페이만 적용하는 경우가 대부분이다.
제 2단계 최초 커버리지 단계(Initial Coverage)는 디덕터블 이후 합의된 소매가격인 ＄4,130만큼 지출할 때까지이다. 이 단계에서는 소비자가 25%를 부담하고 나머지는 처방약 플랜이 부담한다. 따라서 이때까지 소비자가 실질적으로 지출하는 금액은 ＄4,130에서 디덕터블 ＄445를 뺀 액수의 25%와 디덕터블과 합하면 ＄1,366인 것이다.

제 3단계는 커버리지 갭 단계(Coverage Gap or Donut Hole) 이다. 이 단계에서 소비자 지출한도는 ＄6,550까지이다. 이 단계에서는 소비자가 25%를 부담하고 나머지 75% 보험회사가 아닌 제약회사가 디스카운트를 해주는 것이다. 따라서 이 ＄6,550은 1,2,3 단계의 모든 금액의 합계에서 2단계에서 플랜이 부담한 75%를 제외한 금액이다.
제 4단계는 재앙적인 단계(Catastrophic)로서 일반 약은 ＄3.70, 브랜드는 ＄9.2 또는 약 값의 5% 중 큰 금액이 소비자가 부담하고 나머지는 정부에서 부담하게 된다.

이상과 같이 각 단계별로 처방약 값에 대한 부담은 가입자, 보험회사 플랜, 제약회사, 그리고 정부에서 다양하게 부담하지만 약값의 규모가 커질수록 빨리 재앙적 단계로 진입하게 되므로 정부 부담액이 커지게 된다. 이에 대한 계산은 복잡해서 인터넷 등에서 제공하는 계산기를 사용하면 쉽게 할 수 있다.
위의 계산에 포함되지 않는 것은 매월 보험료와 커버되지 않는 처방약과 비처방약에 대한 비용이다. 그리고 메디케이드나 처방약 플랜 비용 추가도움(Extra Help) 수혜자는 이와 상관 없이 LIS(Low Income Subsidy) 수준에 따라서 약 값이 없거나 일반약/브랜드은 ＄3.7/＄9.2이 된다. 문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>