65세가 되면서 오리지날 메디케어(파트 A, B)에 가입하면 모든 종류의 의료비용 전액을 메디케어가 부담하는 것이 아니고 가입자가 일부 부담한다. 이를 비용분담(Cost sharing)이라고 하는데 대체로 병원에 입원하는 경우에는 병원보험(파트 A)이 커버하는데 입원기간에 따라 코페이가 있다. 그 외의 의료서비스 즉 주치의, 전문의 방문, 병리실험실 검사, 엑스레이나 초음파, MRI와 같은 영상촬영 등은 의료보험(파트 B)이 커버하는데 80%를 정부가 20%를 가입자가 부담하는 것이다. 여기에는 처방약이 커버되지 않는다.
이 비용분담을 커버하기 위해 고려되는 방법이 메디케어 서플리먼트(메디갬)를 가입하거나 또는 메디케어 어드밴티지(파트 C)를 가입하는 것, 아니면 오리지날 메디케어에 처방약(파트 D) 만 가입하는 방법이 있다.

오늘은 메디케어 어드밴티지 플랜의 장단점에 대하여 살펴보고자 한다.
장점은 보험회사가 정부인 메디케어로 부터 기금을 받아 적어도 오리지날 메디케어에서 하는 베니핏에 추가하여 처방약, 치과보험, 비전케어, 보청기, 심지어 건강관리를 위해 피트니스 센터 멤버십 등을 추가로 제공하고 있다. 보험회사 및 플랜별로 보험료가 있기도 하지만 보험료가 ＄0인 플랜들도 많이 있다.

따라서 보험료와 의료비의 비용측면에서 유리할 수 있다. 원래 처방약 보험은 오리지날 메디케어에서 커버하지 않기 때문에 별도로 가입해야 하는데 여기에는 처방약 보험이 포함되어 있고 닥터오피스 방문시에도 원래 20%를 제한 없이 부담해야 하는데 대부분의 플랜들이 몇 십불의 코페이 만을 부담하면 된다. 그리고 이러한 비용분담 액수는 입원 등 큰 비용을 지출해야 할 경우에도 일년동안 지출할 수 있는 최대액수가 정해져 있기 때문에 안심할 수 있다. 전형적으로 메디케어 어드밴티지 플랜은 지역내 보험회사와 계약된 의료서비스 제공자들을 통합하고 관리하기 위하여 주치의( Primary Care Physician)를 지정하는데 이를 통하여 고객들은 치료 및 건강관리를 위한 협조된 체계(Care Coordination) 속에서 의료서비스를 받기 때문에 사용이 편리하다.

단점을 살펴보면, 오리지날 메디케어는 정부와 계약되어 메디케어를 받는 곳은 어디든지 갈수 있는데 어드밴티지 플랜은 네트워크 안에서 사용해야 하기 때문에 의료서비스 제공자 선택에 제한을 받을 수 있다. 네트워크 밖에서 서비스를 받을 경우에는 커버가 되지 않거나 비용이 더 들수 있다.
메디케어 어드밴티지 플랜은 다양한 수단을 통하여 의료서비스의 오남용을 방지하기 위해 노력하고 있다. 따라서 병원에 입원, 홈케어, 의료장비 및 어떤 복잡한 절차에 대해서는 보험회사에 사전 승인을 요하고 있고 전문의 상담을 위해서는 주치의의 소견서가 필요한 경우가 있다.

또한 가입조건은 해당 서비스 지역에 적어도 1년중 6개월 이상은 거주해야 한다. 따라서 메디케어 어드밴티지 플랜은 전국적인 플랜이 아니고 지역적인 플랜이다. 이 플랜들이 여러 주에 네트워크를 가지고 있어 타주에서도 사용이 가능하다 할지라도 전국적으로 자유롭게 사용이 가능한 오리지날 메디케어보다는 상대적으로 네트워크가 제한된다고 볼 수 있다.
보다 경제적이고 다양한 서비스를 활용하기 위해서는 장,단점을 잘 파악하여 자신에 알맞는 플랜을 선택하는 것이 중요하다. 문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>