일반적으로 메디케어는 65세가 되기 3개월전부터, 생일달을 지나서 3개월 내에 신청을 한다. 이 기간을 벗어나서 나중에 신청하면 벌금을 내야하는 희한한 규정이 있다. 내가 기존의 의료보험을 갖고 있고, 그 보험을 계속 사용하겠다고 하면 파트B의 신청을 유보할 수 있고, 유보되는 기간 동안 벌금은 내지 않는다.

일단 제때 신청하면 메디케어 A와 B를 받는데 이때 결정을 해야 한다. 오리지널 방법으로 내가 관리할 것인가 아니면 다른 회사에 관리를 맡길 것인가? 이 두 개의 큰 맥락을 근거로 메디케어 전반에 대하여 살펴볼 수 있다.

메디케어는 병원이용 때 해당되는 파트A와 의사나 진료소 이용에 사용되는 파트B가 제공되는데 A에는 프리미엄이 없지만 B는 금년기준으로 매월 144.60달러를 지불한다. 연수입이 8만7,000~10만9,000달러이면 57.80달러를 더 가산하여 202.40달러가 되고, 수입이 증가함에 따라 프리미엄도 증가한다. 파트 A와B를 내가 직접 관리하는 경우 오리지널 메디케어라고 한다.

그런데 A, B만 있으면 모든 의료비용을 보험에서 지불하느냐? 그렇지 않다. 기본 기초공제(Deductible)이 있는데 금년도 파트B의 디덕터블은 198달러이다. 파트A의 경우 입원 시 디덕터블은 1,408달러. 디덕터블을 다 지불하고 나면 발생하는 의료비용 중에 파트B가 80%를 지불하고 본인이 20%를 감당한다. 파트A의 경우 디덕터블을 다 지불하고 나서도 서비스에 따라 코페이를 감당해야 하고, 의료기기 구입 시 20%는 내가 지불한다.

이러한 디덕터블과 코페이를 처리해주는 보험이 있는데 메디케어 서플리멘트, 다른 용어로는 메디갭(Medigap) 플랜들이 있다. 사는 지역과 연령에 따라 차이가 있지만 월 프리미엄이 145~175달러. 본인에게 적합한 플랜을 선택하도록 플랜 C, F, G, N 등 여러 옵션이 제공된다. 메디갭 보험회사에서 약품을 구입하는 파트D 플랜을 함께 제공하기도 한다.

메디갭에서 D가 포함된 것을 선택하기 싫으면, 파트D를 직접 구입해야하는데, 프리미엄은 플랜에 따라 다를 수 있지만 평균 월 33달러. 파트A, B를 신청할 때 D를 신청하지 않고 시간이 지나서 D를 신청하면 매월 1%의 높은 페널티를 지불해야하므로 어떤 방법으로든지 등록하는 것이 좋다. 내가 직접 파트D를 구입하면 여기에도 디덕터블이 있는데 최고 435달러, 디덕터블 이후엔 일정의 코페이만 지불하면 약을 받을 수 있다.

그러나 사용된 비용이 4,020달러에 이르면 도넛홀에 당도한다. 이때부터 내가 부담하는 비용은 약값의 25%가 되고, 도넛홀을 벗어나는 총비용 6,350달러를 초과하면 그 후부터는 브랜드 약은 8.90달러, 제네릭 복제약은 3.60달러를 지불하면 된다.

또한 메디케어 애드빈티지 플랜들은 비용과 적용범위에 따라 다양한 프로그램과 프리미엄이 정해진다. 대개 A, B그리고 D를 포함하고 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 추가서비스들 즉 안과, 치과 등을 포함할 수 있고, 메디케어 전반에 대하여 관리해주고 있다.

비용으로는 메디케어 파트B 프리미엄을 지불하는 것 외에 플랜에 해당되는 프리미엄도 지불해야 한다. 애드빈티지를 선택할 때 D플랜을 포함하고 있는지 꼭 확인해야 차후 D플랜 페널티를 피할 수 있다. 애드밴티지 플랜의 유형은 네트웍으로 운영하는 HMO, 특별의료 기구 및 의사 선택의 편리성을 가미한 PPO, 본인부담의 성격의 PFFS, 특수한 의료 서비스를 강조하는 SNP, 의료 절약계정인 MSA 등이 있다. HMO는 추가 프리미엄이 저렴하지만, 네트웍 내에서만 의료서비스를 받을 수 있는 단점이 있다. PPO의 경우 네트웍 외의 의사를 선택할 수 있지만 본인 부담비용이 많아진다.

<김광석 한미헤리티지소사이어티 회장>