라이프 & 인슈런스

흔히 개인이나 그룹 건강보험의 플랜을 선택할 때 HMO와 PPO 중 어느 쪽을 골라야 할지 선택의 기로에 놓이게 된다. 각자 개인의 상황과 보험가입 목적에 따라 적절한 플랜을 선택하는 것이 무엇보다 중요하므로 HMO와 PPO의 차이점과 성격에 대해 미리 알 놓으면 차후 보험선택시 큰 도움이 될 것이다.
건강보험은 HMO(Health Maintenance Organization), PPO(Preferred Provider Organization), 그리고 POS(Point of Service)로 나누어지는데, POS의 경우는 HMO와 PPO의 중간 성격으로 취급하는 보험사가 적어 이번에는 다루지 않겠다.
우선 HMO의 특징은 무엇보다 주치의(primary care physician)를 선정한다는 데 있다. 주치의는 주로 내과, 가정주치의 중에서 선택하게 되고, 아동의 경우는 소아과, 여성의 경우는 산부인과 의사를 선정할 수 있다. 그리고 위장 내과, 심장 내과, 안과, 외과, 피부과 등 전문의의 도움이 필요할 때에는 주치의를 통해서 해당 메디칼 그룹 안에서 전문의를 만나 치료를 받게 된다. 또한 위내시경, 초음파 검사, 컴퓨터 단층 촬영, MRI 등의 검사를 받아야 하는 상황에는 주치의가 미리 보험회사로 부터 사전 승인을 받아야한다. 이 경우 같은 메디칼 그룹에 속해 있지 않은 의사에게 임의로 가서 치료를 받을 경우에는 혜택을 받을 수가 없다.
이러한 여러 가지 불편함에도 불구하고 많은 이들이 HMO를 선택하는 이유는 첫째, 상대적으로 PPO와 비교하여 입원이나 외래 검사 및 수술 등의 경우에 본인이 부담하는 금액이 적고, 둘째는 적은 부담으로 혈압, 당뇨, 콜레스테롤, 간수치 검사 등을 자주 받을 수 있어 질병을 사전에 예방하는 차원에서 유리하기 때문이다.
만일 환자가 꼭 치료받고 싶은 전문의가 있다면 해당 의사가 속해있는 메디칼 그룹의 주치의를 선택하는 것도 HMO를 이용하는 한 방법이라 할 수 있다.
한편 PPO의 경우에는 직접 전문의에게 갈 수 있으며, 의사나 병원이 보험회사와 계약한 금액으로 치료 받을 수 있도록 하는 일종의 할인 방식의 플랜이다. 따라서 치료나 입원 등에 대하여 이미 약정된 금액만 지불하면 된다. 여기서 주의해야 할 점은 반드시 본인의 보험회사와 계약이 돼있는 의사나 병원(in network)을 이용해야 하며 그렇지 않은 경우(out of network)는 할인된 금액이 아닌 병원비를 지불해야 함은 물론이거니와 보험회사에서 지불한 금액과 병원에서 청구한 금액의 차액에 대하여서도 환자가 지불할 의무를 갖게 된다.
PPO는 일반적으로 연간 공제금액(deductible)이나 본인 부담 지불 한도액(annual out-of-pocket maximum)이 HMO에 비해 높은 편이지만, 계약된 닥터나 병원으로 갔을 경우 청구서의 금액과 보험회사에서 지불한 금액의 차액에 대해서는 보험회사로 부터 받은 혜택설명서(explanation of benefits)에 나오는 본인 부담금액을 제외한 어떤 금액도 부담할 필요가 없다. www.chunha.com 1-800-943-4555

<박기홍> 천하보험 대표