등록기간 15일 12월 7일…“메디케어 C 가입자 54%”

65세 이상 노인과 장애인들을 대상으로 의료 서비스를 제공하는 메디케어 연례 등록기간(Annual Enrolment Period·AEP)이 15일(화)부터 12월 7일(토)까지 진행된다. 이 기간 동안 오리지널 메디케어라고 불리는 ‘파트 A(병원 및 호스피스 입원 혜택)’와 ‘파트 B(의사 방문 혜택)’ 가입자는 처방약 보험인 ‘파트 D’에 가입하거나 아니면 ‘파트 D’ 약 보험 혜택을 한꺼번에 제공하는 ‘파트 C’ 플랜으로 바꿀 수 있다. 하지만 아직도 파트 C에 대해 알고 있는 한인들이 많지 않아 보험업계 전문가들을 초청한 좌담회를 통해 이를 소개한다.
참고로 미국에는 현재 6,500만명이 65세 이상 및 장애자를 대상으로 한 메디케어에 가입돼 있다. 이중 54%가 민간회사에서 제공하는 메디케어 C에 가입돼 치과, 보청기, 안경, 체육관, 침, 비처방약 값 등의 혜택을 받고 있다. 예전에는 메디케어 서플리먼트 보험에 가입된 사람들이 많았으나 지금은 메디케어 C에 가입된 사람들이 훨씬 많다. 내년에 버지니아에서는 카이저, 유나이티드 헬스케어, 애트나, 휴매나, 앤떰 등에서 메디케어 C를 제공한다. 메릴랜드에서는 존스합킨스, 카이저, 애트나, 유나이티드 헬스케어 등에서 메디케어 C를 제공한다. <이창열 기자>

참석자(무순): 김남수(퍼스트 시니어 서비스 대표), 김종준(스마트 보험 대표),
곽민우(곽민우 보험 대표), 오향제(코너스톤 종합보험 대표)


- 메디케어 파트 C는 뭔가요?
김남수: 메디케어 C는 ‘메디케어 어드밴티지 플랜’을 의미한다. 오리지널 메디케어로 불리는 A와 B, 메디케어 파트 D, 서플리먼트에 이어 새로 만들어진 것이 파트 C로 민간 보험회사가 제공한다.

김종준: 메디케어 C플랜은 연방 정부가 지원하는 자금을 기반으로 운영되는 것으로 이 지원금은 메디케어 원래 프로그램에서 각 보험사에 지급된다. 메디케어 C플랜을 제공하는 민간 보험사들은 이들 자금을 관리하고, 보험 상품을 설계하여 운영한다. 서플리먼트의 오용과 남용을 막기 위해 나온 것이 메디케어 C라고 볼 수 있다.

곽민우: 메디케어 C의 경우에는 메디케어 A와 B에서 제공하지 않는 다양한 혜택을 제공하는데 많은 한인들이 이에 대해 모르고 있는 것 같아 안타깝다. 메디케어 C플랜은 연방 정부가 지원하는 자금을 기반으로 하는데 내년에는 메디케어 보조금이 줄어들었다.

오향제: 메디케어 C플랜은 10년 전까지만 해도 대다수 사람들이 몰랐다. 그런데 지금은 많은 사람들이 이용하기 시작했고 현재 메디케어 가입자의 54%가 메디케어 C플랜을 선택한다고 한다.

- 2024년 플랜과 2025년 플랜의 가장 큰 차이점은 뭔가?
곽민우: 인플레이션 감축법(IRA: Inflation Reduction Act)으로 인해 메디케어 수혜자는 처방약에 대해 내년부터 약값은 최대 2,000달러까지만 내면 된다. 올해 처방약 평균 비용은 3,300달러였다. 전통적으로 메디케어 약값에서 ‘도넛홀’이라는 개념이 있었는데 이는 일정 금액을 지출한 후 추가 비용이 발생하는 구간을 의미하는데 IRA 법 때문에 이것 또한 사라진다.

김종준: 한인들 중 메디케어와 메디케이드를 모두 갖고 계신 분이 많은 데 내년부터는 자동으로 메디케이드 회사가 메디케어 회사를 따라가기 때문에 메디케어와 메디케이드를 갖고 있는 분들은 메디케어 에이전트를 만나서 두 개의 보험회사가 같도록(Alignment) 해야 한다. 그렇지 않으면 자신도 모르게 메디케이드 회사가 바뀌어 어덜트 데이케어 센터 또는 간병 서비스 이용 등에 문제가 생길 수 있다.

- 메디케어 파트 C에 가입하면 뭐가 좋아지나?
김남수: 파트 C에 가입하면 닥터스 오피스를 방문할 때 코페이먼트(Co-Payment)로 일반의를 방문할 때는 0달러에서 15달러, 전문의를 방문할 때는 40달러에서 50달러만 내면 된다. 오리지널 메디케어에만 가입하면 비용의 80%는 정부, 20%는 본인이 부담해야 한다. 가령, 의료비(병원 입원시는 별도 규정 적용)가 100만 달러라고 한다면 20%인 20만달러는 본인이 부담해야 한다.
하지만 메디케어 C에 가입되면 MOOP(Maximum out of Pocket)라고 해서 본인이 최대한 내는 비용이 정해진다. 보통 네트워크내 서비스를 이용하면 9,200달러, 네트워크 밖 서비스를 이용하면 1만2,000달러다. 메디케어 C 가입자의 경우, 입원기간이 얼마가 되든지 의료비의 20%를 내지 않고 최대 비용만 내면 되기 때문에 큰 돈을 아낄 수 있다. 어떤 회사는 고객을 대상으로 MOOP(Maximum out of Pocket)를 3,500달러까지 내리기도 했다.

김종준: 파트 C에 가입하면 A와 B가 무조건 포함된다. 여기에다 치과, 보청기, 안경, 체육관, 침, 비처방약 값을 제공하는데 내년에는 혜택이 줄어든다. 보험사에서 제공하는 OTC(Over-the-Counter)로 메디케어 C 가입자는 비처방약 값으로 매 분기마다 60달러 정도를 사용할 수 있는데 이것 또한 줄어든다.




- 메디케어 파트 C에 가입하면 어떤 혜택이 있나?
오향제: 메디케어 C에 가입하면 치과, 보청기, 안경, 체육관, 비처방약 값을 제공하고 제한적이기는 하지만 침과 카이로프랙틱 혜택도 제공한다. 비처방약 값으로는 매 분기마다 60달러 정도를 치약, 치솔, 응급구급약, 비타민 등을 구입는데 사용할 수 있다.

- D-SNP은 무엇인가?
김남수: D-SNP(Dual Special Needs Plans)은 메디케어와 메디케이드를 갖고 있는 사람들을 대상으로 한 보험으로 이 보험을 갖고 있으면 진료비, 병원비, 약값이 거의 무료라고 생각하면 된다. D-SNPs도 두 개의 종류가 있다. 풀 D-SNPs과 레귤러 D-SNPs이 있다. 풀 D-SNPs는 풀 메디케이드를 갖고 있는 사람에게, 레귤러 D-SNPs는 부분 메디케이드를 갖고 있는 사람이 가입할 수 있다. 풀 메디케이드는 보통 QMB Plus, 부분 메디케이드는 QMB, SLMB, QI라고 불리는데 부분 메디케이드를 갖고 있으면 파트B 보험료를 내지 않아도 된다.

김종준: 메디케어 C 가입자의 경우에는 OTC 메디케어 카드로 비처방약만 구입할 수 있지만 D-SNP 가입자는 유틸리티 비용, 자동차 개스, 그로서리 비용 등으로도 사용할 수 있다. 한인사회에 반가운 소식은 어떤 보험회사는 OTC 메디케어 카드로 H마트에서 그로서리도 살 수 있게 했다.

- 트라이케어를 갖고 있으면 어떤 혜택이 있나?
김남수: 군인들이 갖고 있는 트라이케어를 갖고 있고 파트 C에 가입하게 되면 파트 B에서 150달러를 되돌려 받게 된다. 올해 Part B 보험료는 174.70달러이기 때문에 트라이케어 가입자는 24.70달러만 내면 된다. 트라이케어와 메디케어 C보험을 두 개 갖고 있으면 메디케어 C보험이 1차 보험이 되고 트라이케어가 2차 보험이 된다. 트라이케어는 좋은 약 보험이 있기 때문에 별도의 파트 D 처방약 보험이나 처방약 보험이 들어있는 파트 C 어드밴티지를 가입하면 트라이케어의 처방약보험을 쓸수 없기 때문에 각별한 주의가 필요하다. 약 보험이 포함안됐기 때문에 메디케어 D를 구입하거나 파트 C를 구입해야 한다.
많은 트라이케어 소지자들은 메디케어 C를 구입하면 트라이케어가 없어진다고 생각하는데 그렇지 않다.

- 엑스트라 헬프(Extra Help)는 뭔가?
김종준: 엑스트라 헬프는 저소득층을 위한 처방약 보조프로그램으로 소득이나 재산에 따라 받을 수 있는데 만약 자격이 주어지면 약값을 많이 아낄 수 있는 만큼 가입을 권한다. 65세가 되면 엑스트라 헬프에 관한 정보가 자동으로 서신을 통해 제공된다. 엑스트라 헬프 수혜자가 되면 메디케어 파트 D의 월 보험료를 낮추거나 전액 면제해 준다. 또 처방약 구매시 지불해야 하는 코페이먼트나 공제금도 줄여준다. 메디케어 C 가입자도 엑스트라 헬프의 도움을 받을 수 있다. 엑스트라 헬프는 메디케어 파트 D의 비용을 지원하는 프로그램이지만, 메디케어 C도 처방약 보험이 포함되기 때문이다.

- 메디케어 서플리먼트는 무엇인가?
오향제: 메디케어 서플리먼트(Supplement)는 오리지널 메디케어가 커버하지 않는 20%를 커버하는 민간 보험이다. 가입자들은 민간 보험회사를 통해 의사를 방문할 때 지불하는 코페이(Co Pay)와 수술시 자기 부담분인 코 인슈어런스(Co Insurance)를 해결할 수 있다. 메디케어 C의 경우에는 제로 플랜도 있지만 메디케어 서플리먼트는 보험회사마다 다르지만 평균 월 200달러 정도의 보험을 내야 한다. 서플리먼트는 첫 가입시 6개월간은 가입이 보장된다. 그 이후에는 보험회사에서 그 사람의 건강상태를 심사하고 받아들인다. 사람들은 나이가 들어감에 따라 건강상태가 좋아지지 않는 만큼 가입이 보장될 때 서플리먼트를 구입하는 것이 좋다.
서플리멘트를 갖고 있다가 메디케어 C로는 갈 수 있어도 C를 갖고 있다가 서플리먼트를 갖는 것은 보장이 안된다. 지병을 갖고 있는 경우에는 메디케어 C보다는 서플리먼트가 권장된다. 해외 여행시 긴급히 의료서비스가 필요한 경우, 평생 최대 5만달러까지 수혜 혜택을 받을 수 있다. 유의할 점은 메디케어 서플리먼트(Supplement)를 구입하면 메디케어 C 혜택을 누릴 수 없다. 서플리먼트 가입자는 파트 D에는 가입할 수 있지만 파트 C에는 가입할 수 없다.

- 메디케어 C의 단점은 뭔가?
곽민우: 메디케어 C를 이용하면 네트워크 내의 의사만을 이용할 수 있다는 것이 가장 큰 단점이다. 예를 들어, 메디케어 A와 B만 갖고 있는 경우에는 네트워크가 없기 때문에 메디케어를 받는 곳은 어디나 이용할 수 있지만 C에 가입하면 반드시 네트워크를 이용해야 한다. 이런 이유때문에 주치의가 자신이 가입하는 메디케어 C를 받는지 확인해야 한다. 네트워크에 본인이 이용하는 의사가 소속돼 있지 않으면 그 의사로부터 의료 서비스를 받을 수 없다는 것을 기억해야 한다. 또 약도 본인이 복용하는 약이 그 보험회사에서 제공하는 지 반드시 체크를 해야 한다.

- 메디케어 파트 C와 메디케어 파트 D에서 제공하는 약 플랜에 차이가 있는가?
김종준: 파트 C와 파트 D에서 제공하는 약 플랜에는 큰 차이가 없다. 하지만 암이나 간과 연결된 일부 특수 약의 경우에는 어느 플랜으로 하느냐에 따라 차이가 있는 만큼 자신이 복용하는 처방약을 보험 에이전트에게 알려주고 어느 것으로 하는 것이 좋은지 상의할 것을 권한다. 몸이 건강하고 특수한 약을 복용하지 않는다고 가정한다면 파트 C를 통해 약 보험을 받는 것이 저렴하다.

- HMO와 PPO의 차이점은?
김종준: 메디케어 C보험에서 HMO에 가입하면 반드시 자신의 주치의 거쳐 전문의를 만날 수 있다. PPO는 주치의를 거치지 않고 네트워크 의사는 누구든지 만날 수 있기 때문에 편하다. HMO는 환자들이 주치의를 거치지 않고 아웃 오브 네트워크(Out of Network) 의사를 방문하는 오남용을 막기위한 시스템이다. 요즘은 HMO와 PPO의 중간점으로 HMO POS 시스템이 인기가 좋다. HMO달리 HMO POS 플랜은 네트워크 내 의사나 병원에서 치료를 받는 것이 기본이지만, 네트워크 외의 의사나 병원에서 치료는 응급시에는 받을 수 있고, 회사에 따라 응급시가 아니라도 받을 수 있는 플랜이 있다.

- 메디케어 서플리먼트에 가입하려면 어떻게 해야 하나?
오향제: 서플리먼트에 가입하기 위해서는 반드시 A와 B에 가입돼 있어야 한다. 메디케어 C 보험에 가입돼 있다면 먼저 메디케어 C 보험을 취소한 후 서플리먼트에 가입할 수 있다. 주의할 점은 파트 D는 초기 가입자 이외에는 AEP 기간인 10월15일부터 12월7일까지만 가입이 가능한 만큼 이 기간을 이용하는 것이 좋다. 그리고 초기 가입자 이외에는 건강 상태에 대한 심사(Underwriting)을 받아야 하는 것도 유의할 점이다. 2025년부터 없어지는 파트 C 어드밴티지에 가입자들 중 서플리먼트로 바꾸길 원하면 건강에 관한 서류 전형없이 가입할 수 있는 자격이 생기기 때문에 고려해볼만 하다.

<이창열 기자>