주변에서 나이가 들면서 복용해야 할 처방약의 종류가 늘어나게 되는 것을 자주 본다. 이렇게 되면 처방약 보험으로 커버한다 할지라도 본인이 부담해야 하는 약값을 모두 합하면 은퇴 후 고정 소득으로 부담이 커질 수도 있다. 설상가상으로 처방약이 일반약이 아니고 브랜드 또는 특별한 약인 경우에는 부담을 더욱 가중시킬 수 있다. 이런 경우 처방약 값이 적절한 것인지 확인하는 방법을 소개하고자 한다.

보험회사는 처방약을 커버하는 목록을 가지고 있는데 이를 Formulary 라고 한다. 여기에는 1등급(T1)부터 5등급(T5)까지 약들을 분류하고 있고 이 등급의 숫자가 높을수록 특별한 약으로서 값이 비싸다. 그런데 몇 년 전부터 6등급(T6)이 추가되었는데 이는 당뇨약과 같이 만성적으로 먹거나 사용해야하는 약들이 해당된다.

먼저 본인이 복용하고 있는 처방약 중 커버가 되지 않는 약의 정확한 이름과 복용하는 용량과 정확한 용법을 파악한다. 그리고 이 약들이 본인이 가입해 있는 플랜의 처방약 목록에 포함되어 있는지 여부를 확인한다. 여기에 포함되어 있지 않는 약은 커버가 되지 않는 것이다. 그 다음은 그 처방약이 어떤 등급의 약인지를 확인한다. 그리고 이 등급을 처방약 보험 플랜에서 제공하는 등급별 약값을 확인하면 한 달 분의 약값을 알 수 있는 것이다.
원칙적으로 의사들은 등급이 낮은 이른바 일반약(Generic)을 먼저 처방하도록 되어 있으나 현실적으로 보면 아닌 경우도 있다. 따라서 약값이 비싸다고 생각되면 의사에게 저렴한 일반약이 있는 지 문의해 볼 필요가 있다. 물론 일반약이 약효가 없거나 부작용이 있을 경우에는 의사가 처방한 내역을 근거로 브랜드 약을 보험회사의 사전 승인 하에 처방해 줄 수 있는 것이다.

또 한 가지 확인할 수 있는 방법은 원하는 약의 목록을 Medicare.gov나 해당 플랜의 인터넷에 입력해서 현재 플랜을 적용하여 보면 매 월별 약값과 보험료에 대한 비용이 산출되어 표시된다.
그리고 약국을 선택해야 하는데 보험 플랜별로 약국에 따라 약값이 다르다. 이를테면 Preferred Pharmacy, Standard Pharmacy가 있는데 Preferred Pharmacy를 선택하는 것이다. 심지어 동일한 회사 일지라도 플랜에 따라 약국별로 약값이 다른 경우가 있으니 유의해야 한다.

그리고 당뇨와 같이 만성적인 병에 대하여 장기간 지속적으로 복용하거나 측정하는 도구를 커버하는 약품들이 6등급에 포함되어 있는지 확인하는 것도 필요하다.
이러한 절차를 따르면 현재 부과되어 있는 처방약 값이 합당한지 여부를 판단할 수 있는 것이다. 합당하지 않다면 보험카드 뒷면에 나와 있는 고객서비스에 문의하여 확인해 보아야 할 것이다.

현재 처방약 보험의 비용이 부담스럽거나 어떤 특정한 약에 대하여 커버가 되지 않는 경우 그리고 보험회사로부터 사전승인이 필요하거나 절차가 복잡하고 시간이 소요되는 불편한 경우에는 연례 등록 및 변경기간(AEP)을 이용하여 변경할 수 있다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>