지난 칼럼에 이어서 메디케어 처방약 값을 적용하는 2번째 기준을 살펴보고자 한다.
모든 보험회사는 공급하는 처방약 보험 플랜별로 커버하는 의약품 목록을 가지고 있으며 이를 Formulary라고 한다. 실제로 여기에 포함되어 있지 않는 약은 커버가 되지 않는다.
새로운 약을 먹게 되었을 때 처방약 값이 터무니없이 비싸게 나왔을 경우에는 제일 먼저 점검해봐야 할 일이 그 약이 Formulary 에 포함되어 있는지 확인해 보는 것이다.

그 Formulary 안에는 처방약을 5가지 단계로 분류해 놓고 그 단계를 “Tier”로 표현하고 있다. Tier 1은 우대 복제약(Preferred Generic), Tier 2를 복제약(Generic), Tier 3를 우대 브랜드(Preferred Brand), Tier 4를 비우대 브랜드(Non- Preferred Drug), Tier 5를 전문 의약품(Specialty)로 분류하고 있다. 간혹 회사에 따라서는 Tier 6, 선택적 치료 의약품을 추가하는 회사도 있다.

T1, T2의 복제약이란 처방약이 최초 개발될 때는 특허가 설정되어 있는데 무한정 보호가 되는 것이 아니고 일정한 기간이 지나면 특허가 해제되어 그 이후 다른 회사에서 복제한 약을 말한다. 이러한 약들을 복제약, Generic 이라고 하며 의사들은 우선적으로 복제약을 처방해야 한다.

하지만 이 복제약을 가입자가 복용해 본 결과 알러지 반응이 있거나 약효가 없는 경우에는 의사가 보험회사의 사전 승인을 받아서 높은 Tier를 처방할 수 있으며 약값은 당연히 해당 Tier약값이 적용된다. 약값은 보통 한 달 기준으로 표시된다. 예를 들어 T1이 ＄0, T2가 ＄5이라면 한 달분 해당하는 약 값이 각각 ＄0, ＄5이라는 뜻이며 회사에 따라서는 복제약에 대해서는 CMS의 디덕터블 ＄445를 적용하지 않거나 이보다 낮은 디덕터블을 적용하는 경우가 일반적이다.

T3, T4 또한 코페이로 표시되는 것이 일반적이다. 예를 들어 T3은 ＄47, T4가 ＄100이면 본래 약값에 상관없이 소비자는 이 비용만 지불하면 되는 것이다. 끝으로 T5는 특별한 약들로서 대부분 퍼센트로 표기되는데 약 값이 30%라면 가입자가 이 부분을 지불하고 나머지는 보험회사가 커버하며 대부분 T5 약들은 고가라서 30%라도 적지 않은 부담이 된다.

지금까지 CMS기준과 보험회사 처방약 값 비용체계를 설명했는데 그러면 이들 두 기준이 어떻게 적용되는가? 이 두 기준은 동시에 적용된다. 그러니까 처방약 플랜이 T1, T2의 경우 디덕터블이 없는 경우 적은 액수의 코페이만 부담하면 될지라도 그 이면에는 소비자 가격을 기준으로 차곡차곡 비용이 누적되어 계산되고 있다.

또한 T5경우 처방약 플랜이 70%를 커버할지라도 연초부터 누적된 비용의 합계가 CMS기준의 Catastrophic 단계에 이르면 일반약은 ＄3.70, 브랜드는 ＄9.2 또는 약 값의 5% 중 큰 금액이 소비자가 부담하고 나머지는 정부에서 부담하게 된다. 이와 같은 이유로 똑같은 처방약을 먹는데 월별로 약값이 다른 것이다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>