흔히 볼 수는 없지만 셀프 펀드(self fund) 그룹 건강보험은 150명 이상의 직원을 두고 있는 대형 사업체에서 가끔씩 찾아볼 수 있다. 이 상품의 장점은 보험사에 기본적인 보험료만 지불하고 직원들의 클레임 비용을 사업주가 부담하는 플랜으로 평균적으로 건강한 그룹일 경우엔 나름대로 보험료를 절약할 수 있지만 지병을 앓고 있는 직원이나 배우자가 여럿일 경우에는 기본 보험료에 클레임 비용이 합산돼 오히려 건강보험 비용이 더 높아질 수도 있다는 점을 주목해야 한다.

셀프 펀드 건강보험의 중요한 요소 몇 가지를 살펴보면 우선 가입자의 배상 책임 한도액(stop loss amount)을 직접 선택할 수 있다는 점이다. 예를 들어 한도액이 1만달러라면 1만달러까지는 가입자가 부담하고 보험사는 1만달러 이상의 클레임에 대해서만 배상을 해주게 된다. 이 비용을 높이면 높일수록 보험료는 내려가게 된다.

최소 보험료(minimum premium: fixed cost)는 보험사에서 정해 놓은 가입자 배상 책임 한도액 이상의 클레임에 대한 책임 비용으로 보험사에게 지불하게 되며 더불어 모든 클레임에 관한 프로세싱을 담당하는 TPA(Third Party Administration)에 대행 비용을 지불한다.

그 다음으로 최대 보험료(maximum premium)는 보험사가 미리 이 그룹에 대한 위험도를 조사해서 정해 놓은 최대 배상책임 한도액으로 이 이상 클레임이 발생되어 지더라도 가입자의 책임이 없게 된다.

플랜 선택 때 고려해야 할 점 중 하나는 의사와 병원들의 네트웍이 잘 구성돼 있는가 라는 점이다. 왜냐하면 일반적으로 이 상품을 판매하는 보험사가 그리 많지 않기 때문에 일반 그룹 건강보험에 비해 의사와 병원의 네트웍 규모가 작다는 단점이 있다.

이 플랜은 사업체의 규모, 건강 보험 비용, 클레임 경험, 향후 3년간의 건강 보험 비전 등을 잘 분석해서 선택 여부를 결정해야 한다. 이 플랜으로 가면 무조건적인 비용이 절감될 것으로 기대하면 큰 오산이며 오히려 예기치 않은 추가비용 부담으로 인해 회사에 큰 부담을 줄 수도 있다. 직원들과 가족들의 건강보험 사용 빈도에 따라 가입자의 추가 비용부담이 커질 수밖에 없다는 점을 염두에 둬야 한다는 것이다.

의사와 병원 네트웍, 그리고 플랜의 혜택 범위들을 면밀히 고려해 일반적으로 사용되는 건강보험과 비교 분석하지 않고 단순히 보험료만 낮다고 해서 셀프 펀드 그룹 건강보험을 선택한다면 오히려 비용을 늘리는 역효과를 초래할 수 있다는 점을 명심해야 한다.

박기홍 <천하보험 대표>
문의 (714)537-5000