메디케어 가입자들이 1년에 한번 자유롭게 메디케어 플랜을 변경하는 ‘연례 가입기간’(annual enrollment period·이하 AEP)이 시작됐다. AEP는 매년 10월15일부터 12월7일까지 8주간 진행된다. 이 기간 중 많은 가입자들이 좀 더 좋은 혜택을 제공하거나 자신에게 맞는 플랜을 찾아 바꾸게 된다. 그런데 플랜을 선택할 때 잊어서는 안될 부분이 있다. 바로 올라른 메디컬 그룹 선택이다. 서울 메디칼 그룹의 차민영 회장은 “메디케어는 어떤 보험회사를 선택하느냐보다도 어떤 메디컬 그룹이 그 안에 포함돼 있느냐를 살펴 보는 것이 더 중요하다”면서 “환자들의 치료와 진단, 검사, 그리고 비용 지불까지 메디컬 그룹이 전권을 가지고 있어 올바른 메디컬 그룹 선택이 필요하다”고 설명했다.

메디케어는 ▲파트 A(병원)과 파트 B(의사)를 커버해주는 ‘오리지널’ 메디케어와 ▲파트 A, B 혜택을 모두 제공하고 처방전(파트 D) 그리고 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 침술과 안경, 보청기 등의 추가 혜택을 제공하는 ‘파트 C’로 구분된다.

연방정부에서 직접 운영하는 ‘오리지널’ 메디케어는 주치의 승인 없이 전국 어디에서나 진료는 받을 수 있지만 처방전 약값 혜택이 없어 파트 D 처방전 플랜을 별도로 구입해야 한다. 특히 진료비의 20%를 가입자가 부담해야 하기 때문에 이를 커버해주는 보충 보험(메디 갭)을 추가로 구입해야 하지만 가격이 만만치 않다. 이들 플랜 모두를 갖추고 있으려면 1인당 400달러 이상은 매달 지불해야 한다. 따라서 재산이 많거나 정부 보조를 받지 않으면 이를 가입, 유지하기 힘들다.

이런 비용 부담을 덜어주기 위해 연방정부가 설계한 플랜이 ‘메디케어 어드벤티지’로 불리는 ‘파트 C’플랜이다. 파트 C는 연방정부의 승인과 감독을 받은 일반 건강보험회사가 판매하는 상품이다. 가입비는 거의 없거나 약간에 그쳐 파트 B 보험료 134달러만 내면 모든 혜택을 누릴수 있다. 하지만 주치의를 두는 관리의료제도(즉 HMO 시스템)로 운영되므로 모든 치료나 검사는 주치의 승인을 받아야 하고 메디컬 그룹내 속한 병원과 전문의를 이용해야 한다. 따라서 파트 C를 선택 할 때는 보험회사도 중요하지만 무엇보다 플랜에 속해 있는 메디컬 그룹의 규모나 탄탄한 재정이 더욱 중요하다.

파트 C 플랜 가입자는 점차 증가 추세로 캘리포니아의 경우 파티 C 가입자가 2017년 기준으로 40%를 넘어 섰다(미 평균 역시 33%다).

■ ‘메디컬 그룹’ 선택 고려할 점

▲참가 의사 많고 재정이 탄탄해야

파트 C는 주치의가 환자의 건강을 관리하는 HMO 시스템이다. 따라서 각 보험회사가 판매하는 파트 C 플랜에 어떤 메디컬 그룹이 포함돼 있는지가 매우 중요하다.

서울 메디컬 그룹의 차민영 회장은 “우선 그룹이 크고 튼튼해야 한다. 그룹내 의사가 몇 명 있는지, 또 실력 있는 전문의들이 충분히 있는지, 검사나 전문의 승인 기간이 얼마나 되는지가 중요하다”고 말했다.

그는 보험회사는 모든 권한을 그룹에 위임한다면서 그룹이 작으면 자칫 치료비 지불 능력이 부족해 지불 불능상태에 빠질 수 있어 환자들에게 그 피해가 고스란히 전가 될 수 있다고 주의를 상기 시켰다.

차 회장에 따르면 한인사회에는 현재 3개 메디컬 그룹이 메디케어 환자를 취급하고 있다. 이중 서울 메디컬 그룹의 규모가 가장 크다. 서울 메디컬 그룹은 LA와 OC 뿐만 아니라 하와이와 시애틀, 샌호세, 조지아에도 운영되며 내년 1월부터 뉴저지와 뉴욕, 텍사스 등으로 확대할 계획이라고 한다.

▲스타 시스템

연방정부 메디케어-메디케이드 관리국(CMS)은 매년 환자 건강 관리를 평가해 메디컬 그룹과 메디케어 판매 회사들의 등급을 발표한다. 이를 스타시스템이라고 하며 별 5개, 즉 5스타가 최고 점수다.

환자의 만족도, 의료진의 진료 수준 등을 구분해 결정한다. 한인 타운에서는 서울 메디컬 그룹이 2017년 최고 등급인 5스타를 받았다.

▲리퍼럴

파트 C는 주치의가 환자의 건강을 항상 주시하고 관리하는 주치의 시스템이다. 그중 대표적인 시스템이 HMO다.

주치의는 환자의 건강을 수시로 점검하고 문제가 발견되면 전문의의 정확한 진단과 검사, 치료를 의뢰한다. 주치의는 환자 건강을 지켜주는 수문장이라고 보면 된다.

따라서 전문의나 병원, 검사 등의 치료를 받으려면 주치의 승인이 반드시 필요하다. 주치의는 소속 메디컬 그룹에 환자의 상태에 따라 전문 치료가 필요하다는 승인서를 제출해야 한다. 이를 리퍼럴이라고 한다.

그런데 리퍼럴 요청을 했는데도 메디컬 그룹에서 승인을 해주는데 시간이 걸리거나 리퍼럴 요청을 거절한다면 환자 건강에 큰 부담이 될 수 있다.

따라서 리퍼럴 역시 메디컬 그룹을 선택할 때 고려해야 할 중요한 요소 중 하나다.

서울메디컬 그룹의 차민영 회장은 “많은 메디컬 그룹들이 환자의 전문의 진료비나 검사비용을 지불해야 하기 때문에 리퍼럴에 소극적”이라고 설명했다.

차 회장은 “미국 그룹들은 보통 1주일이 소요되지만 서울 메디컬 그룹은 리퍼럴이 가장 빨라 1~2일 이내에 허가된다”면서 “응급의 경우에는 10분 이내의 승인이 나올 정도로 환자 치료를 최우선으로 한다”고 소개했다.

메디컬 그룹 변경은 연중 언제나 가능하다. 주치의를 바꾸면 주치의가 소속된 메디컬 그룹으로 변경이 가능하다.

<김정섭 기자>